D.参保人在工作期间发生意外产生的医疗费用
E.参保人符合出院条件而拒不出院期间发生的医疗费用
25、清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案第三章优化和增设考核指标中，
包括下列（ABCDE）。
A.防止定点医疗机构小病大治、过度治疗、虚高住院医疗费用，不再执行住院次均费用考核指标，设置病种分值单价平均费用偏离值
B.调整非常见考核指标范围：调整为一级医院1%，二级医院2%，三级医院C.优化非常见病种
考核方式：零星报销和住院医疗费用低于该医疗机构对应病种分数40%的
D.年度实际发生总床日大于年度可用床日的，超出床日的住院医疗费用医疗保障基金不予支付。
E.增设药品、医用耗材集团采购率和线上支付率考核指标,指标范围≧97%。
三、填空题
1、《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》试行，定点医疗机构在按病种分值结算办法的基础上，实行“总额控制、结余留用、合理超支分担”的基本原则，定点医疗机构住院统筹基金年度付费控制总额在按病种分值结算办法的基础上，实行“年初预算、月度预付、年终决算”的结算方式。
2、《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》试行，为防止定点医疗机构小病大治、过度治疗、虚高住院医疗费用，鼓励定点医疗机构提高医疗服务水平，不再执行住院次均费用考核指标，设置病种分值单价平均费用偏离值，其偏离值不得超过25%，本方案实施年度（2020年度）起逐年降低偏离值比例10%，直至5%，超出部分统筹基金不予支付。
3、药品、医用耗材进销存管理，经审核和核实进销存数量不符的，每宗当月按发生不符金额的5倍扣款，涉嫌骗取医疗保险基金的，按规定处理。
4、定点医疗机构通过“虚构医药服务项目”骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
5、医保支付住院普通病房床位费最高限额为一级医院40元/天、二级医院50元/天、三级医院55元/天。
6、基本医疗保险、工伤保险、生育保险的三大目录分别为用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准。
7、定点医疗机构各险种年度医疗总费用之和大于400万元的，按规定参与按病种分值结算办法
考核指标应考项目，非常见病种病例比例控制指标医疗机构三级≦3%、二级≦2%、一级≦1%；重复住院率控制指标为≦20%；执行基本药物制度的基层乡镇（街）卫生院（社区服务中心）其
重复住院率控制指标为30%；跨县（市）住院率控制指标为15%；大型设备检查阳性率为≧70%；
三大目录外费用比例控制指标为三级15%；二级10%；一级8%。
8、当次住院医疗费用除以所在集团上年度病种分数单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的高出部份分数纳入该病种加分结算。
9、将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费是指分解收费。
10、病人在使用某一诊疗项目(含药品)后,反复多次收取该诊疗项目(含药品)的费用是指重复
收费。
四、判断题
1、医疗保障行政部门实施监督检查，可以聘请符合条件的会计事务所等第三方机构协助开展检
查。（√）
2、病种分值单价是根据当年付费总额和病种总分数进行，当付费总额相对固定时，病种总分数
越高则病种分数单价越低。（×）
3、参保人可以将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（×）
