身份证号码： __________________ 身份证号码： ___________________
地 址：___________________ 地 址：____________________
邮 编：___________________ 邮 编：____________________
电 话：___________________ 电 话：____________________
代理人(甲方)_________________ 代理人(乙方) _________________
身份证号码： ___________________ 身份证号码： ___________________
鉴证方：
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日 期： 年 月 日
鉴证日期：_______年____月____日
