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委托人：
受托人：
本人，系深圳市南山高新区居民，女性，身份证号码为__。本人是本地生育医疗保险的参保人。在20__年x月x日，我与身份证号码为__的男性登记结婚，并在20__年x月x日在__省__市__院剖腹生下了一名女婴。我们夫妻双方都是初婚初育，符合国家的生育政策。
由于我目前仍处于哺乳期，不能亲自前往深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关的事宜。因此，我特此全权委托身份证号码为__的女性代表我办理生育医疗保险报销的相关手续。请您进行办理，并表示我对您的帮助非常感激！
委托人：
受托人：
委托时间：
委托人：
受委托人：
1、根据规定，委托人已了解并知晓，进行医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等）需要获得患者的书面同意。因此，患者本人必须亲自签署同意书。
2、考虑到个人情况，委托人自愿决定在麟游县医院住院期间授权受委托人代理。受委托人的权限包括但不限于以下内容：
(1)了解委托人的病情，并对检查治疗方案做出选择；
(2)在病情紧急时进行抢救；
(3)在使用自费药物或贵重药物时进行决策；
(4)在使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时进行决策；
(5)在需要进行对身体有伤害的特殊检查、操作时进行决策；
(6)在需要输注血液及血液制品时进行决策；
(7)在需要手术治疗时制定和决定手术方案；
(8)在抢救或手术过程中发生意外情况时，需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时进行决策；
(9)在需要接受同体或同种异体器官移植时进行决策；
(10)在需要植入人工器官、其他医用生物材料时进行决策；
(11)在手术治疗和诊治需要的其他情况下进行决策。委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：（指印）
受委托人签名：（指印）
20__年__月__日
