产妇本人（委托人）签名：
身份证号码：
被委托人姓名：
被委托人身份证号码：
签名时间：20__年__月__日
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
20__年__月__日
