组织机构代码：________-_ 法定代表人：___
从业人员总数：___人 企业规模：__
联系人：___ 联系电话：________
二、事故概况
事故地点： ABC有限公司___厂房__生产线__机械
事故发生时间： 20__ 年 _ 月 __ 日 __ 时 __ 分
事故类别： ____
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：___天
事故原因：_________
三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 _ 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
___ 男/女 __ 高中 合同 _____ __ __年 __
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
__ __ __日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：__万元
(1)直接经济损失(万元)：__万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：__万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
