法定代表人：XXX，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为XXX于xxx0年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：被申请人
年月日年月日
申请人:
住址:
委托代理人:
被申请人:
住所:
法定代表人(主要负责人):职务:
委托代理人:
案由及处理过程
申请人诉称:
被申请人辩称:
本委查明:
在本委主持下，当事人达成如下调解协议:
本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。
仲裁员:
书记员:
年月日
甲方：（注明名称、地址、法定代表人等）
乙方：（注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等）
上列双方因引起争议，乙方于年月日向劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：
