劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：___________(签名或盖章)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份
一、劳动争议调解申请书格式
劳动争议调解申请书格式
1.首部
(1)标题。
居中写明：“劳动争议调解申请书”。
(2)当事人的基本情况。
分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。
如果申请人、被申请人是法人、其他组织的，应写明其名称和住所以及其法定代表人(或主要负责人)的姓名和职务。
如果申请人、被申请人委托代理人的，应在其项后写明委托代理人的情况。
(3)事由。
2.正文
(1)调解请求。
简要写明申请人提出调解的`目的和具体请求事项。
如有多项请求，应分项列出。
(2)事实部分。
应写明申请人、被申请人劳动法律关系存在的事实，以及双方发生劳动争议的时间、地点、原因、经过、情节和后果。
(3)理由部分。
要根据劳动纠纷和有关法律、法规和政策阐明申请人对纠纷的性质、被申请人的责任以及如何解决纠纷的看法。
(4)证据。
要尽可能列举足以证明纠纷事实的证据名称、件数或证据线索，并写明证据来源。
有证人的，应写明证人的姓名和住址。
3.尾部
(1)致送劳动争议调解委员会的名称。
