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甲方（带教老师）：__________________
乙方（实习治疗师）：________________
为了确保实习的顺利进行和实习质量，同时也为了保护带教老师本人及其所在单位的利益，特制订以下实习协议条款：
一、确立实习关系
1.甲方将为乙方提供实习场所和机会，每周提供给乙方的实习和带教时间为_________小时。
2.实习前三周为双向选择期，甲方有权根据对乙方工作能力和品质的考察结果同意或不同意双方的实习关系；乙方有权根据个人能力特点和专业理论取向等个人特点确定或放弃实习。双向选择期结束后，如果甲乙双方任何一方未明确提出终止实习，则默认双方已确立实习关系。
3.乙方需向甲方或其所在单位支付每学期_________元的实习费用，该费用需在实习关系确立后的一个月内支付。
4.双方确立实习关系后，如果乙方中途退出实习，则实习费用不予退还。
二、保密
5.乙方应严格遵守保密原则，不得将甲方咨询和带教过程中的信息泄露给外部。在实习期间及之后，乙方应妥善保管与此相关的记录、录音等资料，未经甲方许可，不得将这些资料提供给他人。
6.乙方应严格保守甲方所在单位的保密信息和资料，包括心理测试、测评软件、数据、治疗师的家庭电话、电子邮箱、住址等私人信息以及甲方未明确对外公开的资料。
7.甲方将对在带教和督导过程中乙方的个人隐私和被要求保密的信息予以保密。
三、对待来访者
8.在实习期间，乙方应努力保持与来访者之间的客观治疗关系，避免与熟人、亲友、同事等建立治疗关系，不得与来访者建立和发展任何工作以外的关系。
9.在实习期间，乙方应尊重来访者，不得因任何原因（如种族、性别、信仰、教育水平、籍贯等）对来访者进行歧视，不得利用工作角色谋取私利。
四、职业行为
10.乙方应在甲方的督导下工作，了解自己的能力和职能范围，不得超越自己的能力和职责范围。
11.在使用测量工具时，乙方应在甲方相关专业人员的指导下全面了解有关测量的目的、内容和局限性，严格按照规范操作各种测量工具，并能正确合理地向来访者解释有关的测量结果。
12.乙方在实习期间应遵守甲方所在单位关于实习工作时间和空间的规定，不得迟到、早退，未经许可不得在实习地点以外的地方从事与心理治疗和咨询相关的工作，不得做有损甲方所在单位声誉和利益的事情。
13.乙方应在甲方的督导下，严格遵守心理咨询和治疗专业委员会以及实习所在单位有关专业人员的其他规定。
14.乙方同时应接受_________的领导，如果甲乙双方发生问题或纠纷，由_________予以协调。
五、其他
15.本协议的有效期为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
16.本协议共三份，双方签字后生效，甲乙双方及_________各保留一份。
甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
