________________年__________月__________日________________年__________月__________日
甲方：____________，性别______，_________年_________月_________日出生，_________族，住_______________区。
系______________小轿车车主。
乙方：____________，性别______，_________年_________月_________日出生，_________族，住_______________区。
系______________小轿车车主。
甲、乙双方就_________年_________月_________日晚发生的交通事故，经双方充分协商，现就此交通事故损害赔偿自愿达成如下协议：
一、乙方赔偿甲方车辆修理费、拖车费、医疗检查费、交通费等费用共计人民币__________________元整(小写：￥_________元)。
该赔偿款于签订本协议之时同时交付，不另立凭据。
二、双方所涉其它责任互不追究。
即甲方不得追究乙方任何责任，乙方不得追究甲方任何责任。
三、乙方自愿放弃一切权利，不得向甲方再行主张任何权利。
四、本协议为一次性调解赔偿协议，协议签订后任何一方不得反悔，如有反悔，需向对方支付违约金人民币_________元整(小写：￥_________元)。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
自双方签字后生效。
甲方(签字)：__________________乙方(签字)：__________________
___________年___________月_________日___________年___________月_________日
