四、燃气热水器[]型号：
电热水器[]型号：
五、空调[]型号及数量：
六、家具[]型号及数量：
七、电器[]型号及数量：
八、水表现数：电表现数：燃气表现数：
九、装修状况：
十、其它设施、设备：
甲方：乙方：
签约日期：年月日
签约地点：
