受委托人：
X月XX日
委托单位：
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法定代表人：职务：
受委托人：性别：
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现委托在我单位与xx纠纷一案中，作为我公司参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：特别授权，代为承认、变更、放弃诉讼请求，提起反诉或上诉、提起管辖权异议，代为签收相关法律文件。
_______年____月____日
