投保单位签章：年月日
我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,20xx年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20xx年X月X日死亡。
今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。
此致
申请人：
20xx年X月X日
